Мозъчен оток

Травма

Мозъчният оток е необичайно натрупване на течност в мозъчните тъкани. Това не е болест, а състояние в резултат на нараняване, вирус, бактерии или болест. В допълнение, отоците обикновено се наричат ​​усложнения след мозъчна операция. Мозъчният оток не е заразен, което не може да се каже за някои вируси и бактерии, които го причиняват..

Видове мозъчен оток

Съвременната медицина прави разлика между четири основни вида мозъчен оток, което е много опростен подход за класифициране на такъв сложен патофизичен и молекулярен механизъм. Независимо от това, той е ценна терапевтична основа за разбиране на патологията и механизма на мозъчния оток. Повечето от диагностицираните мозъчни отоци са комбинация от тези видове:

  • вазогенен - ​​най-често срещаният тип мозъчен оток, който възниква в резултат на разграждането на ендотелните съединения, които образуват кръвно-мозъчната бариера (ВВВ) на капилярите. Обикновено BBB не трябва да позволява на протеините или водата да преминават, но ако нейната пропускливост се увеличи, водата преминава през стените на капилярите и започва да се натрупва в извънклетъчното пространство. Вазогенният мозъчен оток е характерен за наранявания, тумори, фокално възпаление, късни стадии на церебрална исхемия и хипертонична енцефалопатия. Прието е да се разделя на три подвида:
    • хидростатичен мозъчен оток - образува се в резултат на рязко повишаване на налягането във вентрикулите на мозъка, което води до натрупване на течност;
    • мозъчен оток поради рак на мозъка - раковите глиални клетки (глиоми) могат да увеличат секрецията на съдов ендотелен растежен фактор, което отслабва защитните функции на ВВВ, което води до увеличаване на неговата пропускливост;
    • висок мозъчен оток - е една от острите форми на мозъчен оток, която се развива в резултат на височинна болест. Поради липса на въздух (хипоксия), защитната функция на BBB страда, в резултат на което капилярната течност започва да изтича. Много е важно да можете да разпознавате навреме симптомите на силен остър мозъчен оток. Първите признаци включват главоболие, загуба на координация, увреждане на паметта и халюцинации. По правило влошаване се наблюдава след седмица или повече от престоя на голяма надморска височина. Най-доброто лечение се счита за бързо спускане до 600-1500 м. Ако това не е възможно, на пациента трябва да се даде дексаметазон, след което той трябва да бъде евакуиран до най-близкото лечебно заведение.
  • цитотоксичният мозъчен оток се характеризира с нарушение на клетъчния метаболизъм, в резултат на което има нарушение в работата на натриево-калиевата помпа и задържането на натрий и вода вътре в клетката. Ако при вазогенен мозъчен оток течността се натрупва между клетките, тъй като BBB не е в състояние да я задържи вътре в тях, тогава цитотоксичният мозъчен оток се характеризира с прекомерно производство на вода вътре в самите клетки.
  • осмотичен - развива се на фона на нарушение на градиента на осмотичното налягане на цереброспиналната течност (CSF) и плазмата. Обикновено плазмената осмолалност е малко по-висока, но в резултат на някои нарушения и заболявания, следствие от които е излишък на вода в кръвта, плазмената осмолалност намалява, поради което осмотичното налягане в мозъчните тъкани става по-високо. Ненормалният градиент на налягането кара водата да се движи в обратна посока, т.е. към мозъка, причинявайки набъбване.
  • интерстициален мозъчен оток се развива с хидроцефалия. Повишеното вътрекамерно налягане води до разрушаване на кръвно-мозъчната бариера, в резултат на което CSF прониква в мозъка и извънклетъчните пространства. Интерстициалният мозъчен оток се различава от вазогенния оток по това, че практически няма протеин в ликвора.

Причини за мозъчен оток

Както писахме по-рано, мозъчният оток не е заболяване, а по-скоро състояние, причинено от определено заболяване, разстройство или нараняване. Най-честите причини за мозъчен оток включват:

  • травма на главата;
  • исхемични инсулти;
  • мозъчни кръвоизливи и инсулти;
  • инфекции (менингит, енцефалит, токсоплазмоза, субдурален емпием);
  • токсини;
  • тумори;
  • дълъг престой на голяма надморска височина;
  • анормален метаболизъм.

Симптоми на мозъчен оток

Тъй като говорим за мозъка, повечето симптоми са когнитивни и психосоматични. Трябва също да се отбележи, че симптомите на мозъчен оток при деца и възрастни не се различават..

Най-честите симптоми на мозъчен оток са:

  • главоболие;
  • болка във врата;
  • гадене и повръщане;
  • объркване на съзнанието;
  • неравномерно дишане;
  • влошаване и дори загуба на зрение;
  • проблеми с походката;
  • проблеми с речта;
  • ступор, конвулсии;
  • загуба на съзнание.

Отокът на мозъка може да бъде диагностициран след задълбочен физически преглед, както и на фона на резултатите от ултразвук, ЯМР (ядрено-магнитен резонанс) или КТ (компютърна томография). По правило лекуващият лекар моли пациента да вземе кръвен тест, който в някои случаи разкрива причината за мозъчния оток..

Лечение на оток на мозъка

В случаите, когато мозъчният оток е причинен от временни фактори (излишък на вода в тялото, леко сътресение или престой на голяма надморска височина), които могат да бъдат елиминирани в рамките на няколко дни, лечението може да не е необходимо - тялото ще се справи с излишната течност, като я отстрани естествено.

Въпреки това, в повечето случаи лекарите трябва да предписват най-ефективното лечение, за да се гарантира, че мозъкът получава достатъчно кръв и кислород и е в безопасност, докато причината за подуването бъде идентифицирана и коригирана..

Като правило говорим за комбинация от медицински и хирургични методи. Така че, за лечение на мозъчен оток се използва:

  • кислородна терапия, която ви позволява да изключите кислородното гладуване на мозъка, което може да доведе до смъртта на неговите клетки;
  • Интравенозни течности, за да поддържате кръвното си налягане нормално
  • намаляване на телесната температура ви позволява да облекчите подпухналостта. Лекарите обаче препоръчват използването на този метод само в екстремни случаи;
  • медикаментозно лечение. Изборът на лекарства зависи от причините за мозъчния оток и състоянието на пациента;
  • вентрикулостомия е операция, при която хирургът прави малка дупка в черепа. Катетър, поставен там, премахва излишната течност, облекчавайки подуването на мозъка. Операцията заплашва със сериозни усложнения и се извършва само в краен случай;
  • хирургично лечение. В някои случаи хирургът премахва част от черепа, за да намали вътречерепното налягане (декомпресионна краниектомия), а понякога операцията премахва самата причина за подуване на мозъка, като тумор или увредена артерия.

Последици от мозъчен оток

Навреме диагностицираният и арестуван мозъчен оток практически не влияе върху качеството на живот на пациента. Като правило говорим за няколко седмици или месеци, необходими за пълно възстановяване и възстановяване..

Ако ситуацията е отишла твърде далеч и отокът е довел до необратимо увреждане на мозъка, последствията могат да бъдат много по-сериозни. Най-честите симптоми са главоболие, депресия, объркване, проблеми с говора и лоша координация. Съществуват обаче огромен брой техники, които позволяват, ако не се преодолеят, минимизират негативните последици от мозъчно увреждане, връщайки пациента към нормален живот..

Първа жертва на бубонна чума: тийнейджър умира в Монголия

Мозъчен оток

Какво е мозъчен оток?

Мозъчният оток е най-страшното усложнение на всяка вътречерепна патология, което се състои в дифузното насищане на мозъчната тъкан с течност от съдовото пространство. Независимо от първопричината и локализацията на заболяването, те говорят за мозъчен оток само когато има симптоми от общ характер, което показва, че целият мозък участва в патологичния процес, а не само отделните му части. Не напразно подобни промени се класифицират като най-сериозните усложнения, тъй като представляват непосредствена заплаха за живота..

Тежките декомпенсирани микроциркулаторни нарушения в мозъчните тъкани стават патогенетичната основа на мозъчния оток. Те започват да се появяват в онази част на мозъка, където има патологичен фокус. Ако основното заболяване е твърде тежко или не се повлиява от лечението, механизмите на авторегулация на съдовия тонус се провалят, което завършва с паралитичното им разширяване. Тези промени много бързо се разпространяват в околните здрави области на мозъка, което води до дифузно разширяване на мозъчните съдове и повишаване на хидростатичното налягане в тях. Комбинацията от малоценност на съдовата стена с повишен натиск върху нея води до факта, че течните компоненти на кръвта не са в състояние да останат в съдовия лумен и да се потят през съдовата стена, напоявайки мозъчната тъкан.

Подпухналостта на всяка тъкан в тялото е напълно естествено и често явление, което не създава никакви специални проблеми. Но не и в случай на мозъчен оток, който е в затворено пространство. Мозъкът не може и не трябва да увеличава обема си, поради факта, че черепът е много плътен и няма да може да се разширява под натиска на разширените мозъчни тъкани. Настъпва състояние, при което мозъкът е притиснат в тясно пространство. Това е най-голямата опасност, тъй като влошава невронната исхемия и увеличава прогресията на отока. Това се улеснява и от увеличаване на съдържанието на въглероден диоксид на фона на намаляване на кислорода, спад в онкотичното и осмотичното налягане на плазмата поради намаляване на съдържанието на протеин и преразпределение на електролитите в кръвта..

Нарушенията на микроциркулацията са централната връзка в патогенезата на мозъчния оток. Те се проявяват с факта, че всяка от клетките му прелива от течност и увеличава размера си няколко пъти. В затвореното пространство на черепа това води до метаболитни нарушения и загуба на мозъчната функция..

Причини за мозъчен оток

Тъй като мозъкът принадлежи на тъкани с повишено кръвоснабдяване, е доста лесно да се причинят нарушения на микроциркулацията, които се превръщат в мозъчен оток.

Вероятността за това е толкова по-голяма, колкото по-обширен е фокусът на първичната лезия, който може да бъде:

Нарушения на мозъчното кръвообращение под формата на исхемични или хеморагични инсулти;

Кръвоизливи във вентрикулите и мозъчната тъкан;

Ракови тумори с вътречерепна локализация (глиобластом, менингиом, астроцитом);

Мозъчни метастази на злокачествени тумори с всякаква локализация;

Фрактури на костите на черепния свод с мозъчно увреждане;

Менингит и менингоенцефалит;

Фрактура на основата на черепа;

Вътречерепни посттравматични хематоми;

Дифузно аксонално нараняване и контузия на мозъка;

Тежка интоксикация и отравяне (алкохол, токсични съединения и химикали, невропаралитични отрови);

Декомпенсирана чернодробна бъбречна недостатъчност;

Всякакви хирургични интервенции върху мозъчни тъкани;

Анасарка на фона на сърдечна недостатъчност, анафилактични реакции от алергичен тип.

Както се вижда от този списък с причини, не само вътречерепните фактори могат да провокират мозъчен оток. Понякога това страховито усложнение се превръща в последица от общите промени в тялото, които се случват в микроваскулатурата на всички органи и тъкани и са причинени от външни и вътрешни патогенни фактори. Но ако отокът на други органи много рядко води до сериозни последици, тогава мозъчният оток почти винаги завършва тъжно.

Много е трудно еднозначно да се посочи къде е линията и защо има преход на локален оток във фокуса на лезията в общ мозъчен оток. Всичко зависи от много фактори, включително възраст, пол, съпътстващи заболявания, локализация и размер на първичния патологичен процес в мозъка. В някои случаи дори малки лезии могат да причинят фулминантни мозъчни отоци, докато дори масивното разрушаване на мозъчните области понякога се ограничава до преходен или преходен оток..

Симптоми на мозъчен оток

Клиничната картина на мозъчния оток се състои от общи церебрални и фокални симптоми. Редуването им и последователността на привързване един към друг зависят от основната причина за мозъчен оток. В тази връзка могат да се разграничат мълниеносни и постепенни форми на заболяването. Във втория случай има поне известно време, за да се предотврати по-нататъшното прогресиране на предполагаемия мозъчен оток, а във първия остава само да се борим за живота на пациента и ако е възможно да забавим прогресирането на патологичния процес.

Симптомите на мозъчен оток могат да бъдат както следва:

Замъгляване на съзнанието. Този симптом е налице винаги. Тежестта му може да бъде различна: от запушалка до дълбока церебрална кома. Прогресията на мозъчния оток е придружена от увеличаване на състоянието на припадък и неговата дълбочина;

Главоболие. Може да се оплаква само ако причината за мозъчен оток е хронична или нарастващи остри мозъчни заболявания, при условие че съзнанието е запазено;

Положителни менингеални симптоми. Появата им трябва да бъде особено тревожна на фона на влошаване на общото състояние на пациента и нарушения на съзнанието;

Фокални симптоми на мозъчно увреждане. Те могат да бъдат регистрирани само на етапа на поява на оток под формата на нарушения на движението на крайниците или парализа на половината от тялото, нарушения на речта и зрението, халюцинации, прояви на нарушена координация на движенията. Но класическият мозъчен оток се различава по това, че всички тези функции изобщо не са възможни. Пациентът, който е в безсъзнание, не е способен на никакви елементи на висша нервна дейност;

Конвулсивен синдром. Много често на фона на прогресията на мозъчния оток се появяват краткотрайни конвулсии, които след това се заменят с пълна мускулна атония;

Спад в кръвното налягане и нестабилност на пулса. Много страховити симптоми на мозъчен оток, показващи разпространението му в мозъчния ствол, в който са разположени най-важните нервни центрове за поддържане на живота на тялото;

Пароксизмални видове дишане. Подобно на сърдечните нарушения, те отразяват увреждане на важни структури на мозъчния ствол, по-специално на дихателния център;

Признаци на отделяне на мозъчната кора от подкорковите центрове (плаващи очни ябълки, дивергентно кривогледство).

Отокът на мозъка е критично състояние! Повечето от неговите случаи се характеризират с прогресивно влошаване на общото състояние на пациентите, увеличаване на дълбочината на увреждане на съзнанието, загуба на всички способности за по-висока нервна дейност и двигателно-двигателна активност.!

Последици от мозъчен оток

Като едно от критичните състояния, мозъчният оток често завършва със смърт на пациента. Появата на оток бележи или декомпенсирани промени в тялото от общ характер, или увреждане на мозъчната тъкан, което е практически несъвместимо с живота. Всичко това прави мозъчния оток изключително непредсказуема патология, която може да не реагира на подобрение в лечението. Сред всички възможни резултати от мозъчния оток са само три.

Прогресия на отока с трансформация в мозъчен оток и смърт

Този сценарий, за съжаление, се среща в половината от случаите на мозъчен оток от всякакъв произход. Опасността от ситуацията е, че с прогресирането на отока в мозъчните тъкани възниква критично натрупване на течност. Това причинява изразеното им подуване и увеличаване на обема. Докато има място в черепната кухина за запълване с оточни клетки, състоянието на пациента остава относително стабилно. Но щом се запълни свободното пространство, мозъкът се компресира. С напредването на отока плътните структури на мозъка преминават към по-меки, което се нарича дислокация. Типичният му вариант е вклиняването на малките мозъчни сливици в мозъчния ствол, което завършва със спиране на дишането и сърдечния ритъм.

Пълно премахване на отока без последствия за мозъка

Този сценарий е много рядък и е възможен само когато мозъчен оток се появи при млади соматично здрави хора на фона на интоксикация с алкохол или други токсични за мозъка съединения. Ако такива пациенти бъдат доставени навреме в специализирани отделения по токсикология или обща реанимация и дозата токсини е съвместима с живота, тогава мозъчният оток ще бъде спрян и няма да остави никакви патологични симптоми..

Елиминиране на мозъчен оток с увреждане на пациента

Вторият най-чест резултат от това заболяване. Възможно е при пациенти с менингит, менингоенцефалит с умерена тежест, както и с черепно-мозъчна травма под формата на малки, своевременно диагностицирани и оперирани вътречерепни хематоми. Понякога неврологичният дефицит е толкова минимален, че не причинява никакви зрителни прояви.

Мозъчен оток при новородени

Връзката на мозъчната тъкан с черепната кухина при новородени се изгражда съвсем различно, отколкото при възрастните. Това се дължи на характеристиките на развиващия се организъм и свързаните с възрастта промени в нервната система. При новородените мозъчният оток се характеризира с фулминантно протичане поради несъвършена регулация на съдовия тонус, динамика на CSF и поддържане на вътречерепното налягане на стабилно ниво. Единственото, което спасява новороденото, са особеностите на ставите на костите на черепа, които са представени или от меки хрущялни мостове, или разположени на разстояние един от друг (големи и малки фонтанели). Ако не беше тази анатомична характеристика, всеки плач на дете може да завърши с развитието на мозъчна компресия и нейния оток..

Причини за възникване

При новородените причините за мозъчния оток могат да бъдат:

Вътрематочна хипоксия от всякакъв произход;

Труден труд и родова травма;

Вродени малформации на нервната система;

Менингит и менингоенцефалит в резултат на инфекция по време или след раждане;

Вродени тумори и абсцеси на мозъка.

Симптоми на мозъчен оток при новородени

Възможно е да се подозира мозъчен оток при новородено въз основа на следните прояви:

Неспокойствие и силен писък;

Летаргия и сънливост;

Напрежение или подуване на голямата фонтанела, когато детето е спокойно;

Характеризира се с много бързо нарастване на симптомите и прогресивно влошаване на общото състояние на детето. В много случаи мозъчният оток при новородени не подлежи на обратно развитие и завършва със смърт..

Наличието на рискови фактори за развитие на мозъчен оток при новородено е причина за диспансерно наблюдение от тесни специалисти. Такова дете трябва да бъде прегледано от детски невролог, за да се изключат всякакви признаци на вътречерепна патология. Майките трябва да бъдат много внимателни през месеца след раждането и да реагират на всякакви промени в поведението на бебето.!

Лечение на мозъчен оток

Диагнозата на мозъчен оток, независимо от неговия произход, предполага хоспитализация на пациента изключително в интензивното отделение. Това се дължи на наличието на непосредствена заплаха за живота и необходимостта от изкуствено поддържане на основните жизнени функции под формата на дишане и кръвообращение, което е възможно само с подходящо оборудване..

Комплексът от медицински и диагностични мерки трябва да включва следните области:

Борба срещу съществуващия мозъчен оток и неговото прогресиране;

Изясняване на причините за мозъчен оток и тяхното отстраняване;

Лечение на съпътстващи прояви, които влошават състоянието на пациентите.

Дехидратационна терапия

Това предполага отстраняване на излишната течност от тъканите. Тази цел може да бъде постигната чрез използване на такива лекарства:

Примкови диуретици - Trifas, Lasix, Furosemide. Дозата им трябва да бъде много висока, което е необходимо за създаване на висока концентрация и бързо настъпване на диуретичен ефект;

Осмотичните диуретици са примамливи. Назначен първи. След инфузията му се препоръчват бримкови диуретици. Тази комбинация от лекарства ще има максимален ефект на дехидратация;

L-лизин есцинат. Лекарството няма диуретичен ефект, но отлично премахва течността от тъканите, намалявайки признаците на отоци;

Хиперосмоларни разтвори - магнезиев сулфат 25%, глюкоза 40%. Накратко повишете осмотичното налягане на плазмата, засилвайки диуретичните ефекти на диуретиците. Освен това снабдяват исхемичните мозъчни клетки с хранителни вещества.

Адекватна оксигенация и подобрен мозъчен метаболизъм

Инстилация на овлажнен кислород или механична вентилация;

Локална хипотермия чрез увиване на пълнени с лед контейнери около главата;

Прилагане на лекарства, които подобряват метаболитните процеси в засегнатите мозъчни клетки (Actovegin, Mesquidol, Ceraxon, Cortexin);

Глюкокортикоидни хормони. Тяхното действие се състои в мембранна стабилизация на засегнатите клетки и укрепване на отслабената съдова стена на микроваскулатурата.

Премахване на причината и съпътстващите симптоми

Мозъчният оток в повечето случаи е придружен от различни церебрални и екстрацеребрални прояви, станали негова причина или следствие.

Следователно е наложително да се следи и коригира:

Състоянието на сърдечната дейност;

Признаци на интоксикация и последиците от нея;

Повишена телесна температура, която влошава мозъчния оток.

Възможно е да се повлияе на причината за мозъчния оток само след точното му установяване. Потенциално полезно за отстраняване на причините може да бъде:

Антибиотична терапия с лекарства, които имат висока проникваща способност срещу кръвно-мозъчната бариера (цефуроксим, цефепим);

Отстраняване на токсични съединения от тялото;

Премахване на оперативни тумори с вътречерепна локализация, но само след стабилизиране на състоянието на пациента;

Операция за байпас на CSF, която ще намали вътречерепното налягане и ще намали риска от мозъчен оток.

Справянето с мозъчния оток не е лесна задача. С неговото решение трябва да се занимават само професионалисти..

Отокът е течност в тъканите на определени части на тялото, докато обемът на кожната кухина се увеличава, органите, предразположени към оток, престават да функционират нормално. Разграничаване на хидростатичен и хипопротеинемичен оток. Първият тип включва оток, при който налягането в капиляра се увеличава..

Подуване на дихателната система, по-често ларинкса. При оток на ларинкса се появява дрезгавост, дишането става затруднено, придружено от лаеща кашлица. Има и обща тревожност у пациента. Кожата на лицето първо става синя, след това бледа. Понякога патологията е придружена от загуба на съзнание.

Отокът на лицето е патологично състояние, причинено от задържането на излишната течност в тъканите на лицето (в междуклетъчното пространство), водещо до нарушаване на водния метаболизъм и забележимо подуване на лицево-челюстната област. Отокът не е болест - просто симптом на заболяване. За ефективно лечение на оток на лицето, на първо място, е необходимо.

Натрупването на излишна течност в тъканите на тялото води до такова неприятно и неестетично явление като оток. Те могат да се появят в различни области и части на човешкото тяло: на лицето, горните или долните крайници, багажника, вътрешните органи и телесните кухини; се различават по причини.

Подуването на ръцете най-често е признак на сериозно медицинско състояние. Те никога не се появяват без причина. Ако забележите, че ръцете и пръстите ви са подути, това показва, че в тялото ви е настъпило някакво неправилно функциониране на определени органи: сърце, бъбреци, черен дроб и др. Веднага щом забележите подуване.

При отоци в меките тъкани на тялото се натрупва излишна течност. На пръв поглед това може да не изглежда опасно, но редовното възникване на отоци може да показва патологии, свързани с работата на сърцето и бъбреците, чернодробна цироза. Също така, отоци често се появяват при бременни жени. Ако се сблъскате с този проблем.

Изсипете студена вода в кофа и добавете една торбичка каменна сол към нея. След това накиснете хавлиена кърпа в този разтвор и, като стискате леко, я поставете върху долната част на гърба. Направете това около десет пъти. Тази процедура ще повлияе на уринарния поток и подуването ще изчезне. И още един метод на традиционната медицина за лечение на отоци.

Много мъже и жени имат различни здравословни проблеми, срещу които често се развива оток. В някои случаи причината за подуването може да бъде наследствен фактор. Наднорменото тегло, както и заболявания на сърдечно-съдовата система, също могат да провокират появата на оток в меките тъкани. За да се отървете от тях, специалисти.

Оток на мозъка: какво е това, причини, симптоми, лечение

Мозъчен оток (OGM, мозъчен оток) е патологично състояние, свързано с прекомерно натрупване на течност в мозъчните тъкани. Клинично се проявява със синдрома на повишено вътречерепно налягане. Лекарите от различни специализации се сблъскват с OGM на практика:

Мозъчен оток - какво е това?

Мозъчният оток не е независимо заболяване, а клиничен синдром, който винаги се развива вторично в отговор на всяко увреждане на мозъчната тъкан.

Основният задействащ фактор в патогенезата на развитието на OGM са нарушенията на микроциркулацията. Първоначално те се локализират в зоната на увреждане на мозъчните тъкани и причиняват развитието на перифокален (ограничен) оток. При тежко мозъчно увреждане, късно започване на лечението, нарушенията на микроциркулацията придобиват тотален характер. Това е придружено от повишаване на хидростатичното вътресъдово налягане и разширяване на кръвоносните съдове в мозъка, което от своя страна води до изпотяване на кръвната плазма в мозъчната тъкан. В резултат на това се случва развитието на генерализирана OGM..

Подуването на мозъчните тъкани причинява увеличаване на техния обем и тъй като те се намират в затвореното пространство на черепа, това също увеличава вътречерепното налягане. Кръвоносните съдове се компресират от мозъчна тъкан, което допълнително засилва микроциркулаторните нарушения и е причина за кислородното гладуване на нервните клетки, тяхната масова смърт.

Причини за мозъчен оток

Най-честите причини за OGM са:

  • тежка черепно-мозъчна травма (фрактура на основата на черепа, контузия на мозъка, субдурален или интрацеребрален хематом;
  • исхемичен или хеморагичен инсулт;
  • кръвоизлив във вентрикулите или субарахноидалното пространство;
  • мозъчни тумори (първични и метастатични);
  • някои инфекциозни и възпалителни заболявания (менингит, енцефалит);
  • субдурален емпием.

Много по-рядко появата на OGM се дължи на:

  • тежки системни алергични реакции (анафилактичен шок, ангиоедем);
  • анасарка, възникнала на фона на бъбречна или сърдечна недостатъчност;
  • остри инфекциозни заболявания (паротит, морбили, грип, скарлатина, токсоплазмоза);
  • ендогенна интоксикация (чернодробна или бъбречна недостатъчност, тежък захарен диабет);
  • остро отравяне с лекарства или отрови.

При възрастни хора, които злоупотребяват с алкохол, се увеличава пропускливостта на съдовите стени, което може да доведе до развитие на мозъчен оток.

Следните фактори са причините за ОГМ при новородени:

  • тежък ход на гестоза;
  • заплитане с пъпната връв;
  • вътречерепно нараняване;
  • продължителен труд.

В редки случаи OGM се наблюдава при абсолютно здрави хора. Например, ако човек се изкачи високо в планината без необходимите спирки за аклиматизация на тялото, той може да развие мозъчен оток, който лекарите наричат ​​планински оток..

Класификация

В зависимост от причините и патологичния механизъм на развитие се различават няколко вида OGM:

Причина и механизъм на развитие

Най-често. Това се случва в резултат на увреждане на кръвно-мозъчната бариера и освобождаването на плазма в извънклетъчното пространство на бялото вещество. Развива се около зони на възпаление, тумори, абсцеси, травми, исхемия

Основните причини са интоксикация и исхемия, които причиняват вътреклетъчна хидратация. Обикновено се локализира в сиво вещество и се разпространява дифузно

Причината за появата му е намаляване на осмоларността на кръвта поради неадекватна хемодиализа, метаболитни нарушения, удавяне, полидипсия, хиперволемия

Среща се при пациенти с хидроцефалия в резултат на изпотяване на цереброспиналната течност в нервната тъкан около вентрикулите

Симптоми на мозъчен оток

Основният признак на ОГМ е нарушено съзнание с различна тежест, вариращо от леко зашеметяване и завършващо с дълбока кома.

С нарастването на отока се увеличава и дълбочината на нарушение на съзнанието. В самото начало на развитието на патологията са възможни гърчове. В бъдеще се развива мускулна атония.

По време на прегледа пациентът разкрива менингеални симптоми.

При запазено съзнание пациентът се оплаква от силно главоболие, придружено от мъчително гадене, многократно повръщане, което не носи облекчение.

Други симптоми на OGM при възрастни и деца са:

  • халюцинации;
  • дизартрия;
  • дискоординиране на движенията;
  • зрителни смущения;
  • двигателно безпокойство.

С прекомерно OGM и вклиняване на мозъчния ствол във форамен магнум, пациентът развива:

  • нестабилен пулс;
  • изразена артериална хипотония;
  • хипертермия (повишаване на телесната температура до 40 ° C и повече);
  • парадоксално дишане (редуване на плитки и дълбоки вдишвания, с различни интервали от време между тях).

Диагностика

Възможно е да се предположи, че пациентът има ОГМ въз основа на следните признаци:

  • нарастващо потискане на съзнанието;
  • прогресивно влошаване на общото състояние;
  • наличие на менингеални симптоми.

За потвърждаване на диагнозата се показва компютърно или магнитно-резонансно изображение на мозъка..

Диагностичната лумбална пункция се извършва в изключителни случаи и с голямо внимание, тъй като може да провокира разместване на мозъчните структури и компресия на багажника.

За да идентифицирате възможната причина за OGM, извършете:

  • оценка на неврологичния статус;
  • анализ на CT и MRI данни;
  • клинични и биохимични кръвни тестове;
  • събиране на анамнестични данни (ако е възможно).

OGM е животозастрашаващо състояние. Следователно първичната диагноза трябва да се извърши възможно най-скоро и да започне от първите минути от постъпването на пациента в болницата..

При тежки случаи диагностичните мерки се извършват едновременно с оказване на първа помощ..

Лечение на мозъчен оток

Н. Н. Бурденко, основателят на съветската школа по неврохирургия, пише: „Всеки, който познава изкуството на лечението и профилактиката на мозъчния оток, има ключ към живота и смъртта на пациента“..

Пациентите с ОГМ подлежат на спешна хоспитализация в интензивното отделение. Лечението включва следните области:

  1. Поддържане на оптимални нива на кръвното налягане. Желателно е систолното налягане да бъде най-малко 160 mm Hg. ул.
  2. Навременна интубация на трахеята и прехвърляне на пациента на изкуствено дишане. Индикацията за интубация е увеличаване на интензивността на дихателната недостатъчност. Механичната вентилация се извършва в режим на хипервентилация, което увеличава парциалното налягане на кислорода в кръвта. Хипероксигенацията допринася за стесняване на мозъчните съдове и намаляване на тяхната пропускливост.
  3. Улесняване на венозния отток. Пациентът се поставя на легло с повдигнат главен край, като шийният отдел на гръбначния стълб е максимално удължен. Подобряването на венозния отток допринася за постепенно намаляване на вътречерепното налягане.
  4. Дехидратационна терапия. Тя е насочена към отстраняване на излишната течност от мозъчните тъкани. Извършва се чрез интравенозно приложение на осмотични диуретици, колоидни разтвори, бримкови диуретици. Ако е необходимо, за да засили диуретичния ефект на диуретиците и да снабди невроните с хранителни вещества, лекарят може да предпише интравенозно приложение на хипертоничен разтвор на глюкоза, 25% разтвор на магнезиев сулфат.
  5. Глюкокортикоидни хормони. Те са ефективни в случай на перифокален мозъчен оток, причинен от развитието на туморен процес. Неефективен при лечението на ОХМ, свързан с черепно-мозъчна травма.
  6. Инфузионна терапия. Насочена към детоксикация, премахване на нарушения на водно-електролитния и колоидно-осмотичния баланс.
  7. Антихистамини. Намаляват пропускливостта на съдовите стени, предотвратяват появата на алергични реакции и се използват и за облекчаването им.
  8. Средства, които подобряват мозъчната циркулация. Подобрява притока на кръв в микроваскулатурата, като по този начин елиминира исхемията и хипоксията на нервната тъкан.
  9. Средства, които регулират метаболитния процес и ноотропи. Подобрява метаболитните процеси в увредените неврони.
  10. Симптоматична терапия. Включва назначаването на антиеметици, антиконвулсанти, болкоуспокояващи.

Ако OGM е причинено от инфекциозен и възпалителен процес, в комплексната терапия се включват антивирусни или антибактериални лекарства. Оперативното лечение се извършва за отстраняване на тумори, вътречерепни хематоми и области на мозъчно смачкване. При хидроцефалия се извършва байпасна операция. Хирургическа интервенция обикновено се извършва след стабилизиране на състоянието на пациента..

Усложнения

При значително повишаване на вътречерепното налягане може да се наблюдава дислокация (изместване) на мозъчните структури и нарушаване на ствола му във фораменния магнум. Това води до тежки лезии на дихателните, вазомоторните и терморегулаторните центрове, които могат да причинят смърт на фона на нарастваща остра сърдечна и дихателна недостатъчност, хипертермия.

Последствия и прогноза

В началния етап на развитие OGM е обратимо състояние, но с напредването на патологичния процес невроните умират и миелиновите влакна се разрушават, което води до необратимо увреждане на мозъчните структури.

С ранното започване на лечение на ОГМ на токсичен генез при млади и първоначално здрави пациенти, може да се очаква пълно възстановяване на мозъчните функции. Във всички останали случаи ще бъдат отбелязани остатъчни ефекти с различна тежест:

  • постоянни главоболия;
  • разсейване;
  • забрава;
  • депресия;
  • нарушения на съня;
  • повишено вътречерепно налягане;
  • нарушения на двигателните и когнитивните функции;
  • психични разстройства.

Предотвратяване

Мерките за първична профилактика на мозъчния оток са насочени към предотвратяване на основните причини за неговото развитие. Те могат да включват:

  • предотвратяване на индустриален, автомобилен транспорт и битови наранявания;
  • своевременно откриване и активно лечение на артериална хипертония и атеросклероза, които са основните причини за инсулт;
  • навременна терапия на инфекциозни и възпалителни заболявания (енцефалит, менингит).

Ако пациентът има патология, срещу която е възможно развитието на мозъчен оток, тогава той трябва да получи превантивно лечение, насочено към предотвратяване на подуването на мозъчното вещество. Тя може да включва:

  • поддържане на нормално плазмено онкотично налягане (интравенозно приложение на хипертонични разтвори, албумин, прясно замразена плазма);
  • назначаване с високо вътречерепно налягане на диуретици;
  • изкуствена хипотермия - ви позволява да намалите енергийните нужди на мозъчните клетки и по този начин предотвратява тяхната масова смърт;
  • използването на лекарства, които подобряват тонуса на мозъчните съдове и метаболитните процеси в мозъчните тъкани.

Видео

Предлагаме за гледане на видео по темата на статията.

Мозъчен оток: обща информация, причини, симптоми и лечение

Мозъчният оток е животозастрашаващо състояние, което се случва с наранявания на главата, хидроцефалия и инсулти. Изместването на мозъчната тъкан води до увреждане на клетките (цитотоксичен фактор) или нарушена пропускливост на мозъчните мембрани (вазогенен фактор). Чести причини са мозъчните инфаркти, черепно-мозъчните травми - домашни или спортни, по-редки - тумори и менингит.

Главна информация

Мозъчният оток се развива на фона на исхемичен или хеморагичен инсулт, черепно-мозъчна травма, увеличава вероятността от смърт. Състоянието се развива поради липсата на мембранни транспортери и кръвно-мозъчната бариера. С развитието на оток се комбинират цитотоксични, йонни и вазогенни механизми. За лечение се използват декомпресионна краниектомия и осмотерапия. Но тези методи не засягат патологичната молекулярна каскада, водеща до оток..

Причини за мозъчен оток

Отокът на мозъка се появява на фона на различни неврологични и други патологични състояния:

  1. Енцефалит поради ухапване от кърлеж като усложнение на грипа.
  2. Инфекциозни фактори невроцистицеркоза (паразитно увреждане на мозъка), церебрална малария или менингит.
  3. Исхемични, хеморагични и емболични инсулти.
  4. Хидроцефалия като последица от менингит или нараняване.
  5. Исхемична енцефалопатия с родова травма, високо кръвно налягане, атеросклероза.
  6. Венозна тромбоза на вътречерепните синуси.
  7. Тумори на мозъка.

Болестите, които провокират мозъчен оток, включват диабетна кетоацидоза, чернодробна недостатъчност, електролитен дисбаланс. Симптомите на мозъчен оток може да не се появят веднага.

Мозъчният оток при деца с хидроцефалия е свързан с повишено вътречерепно налягане.

Кой е в риск

Високорисковата група включва хора с тежка диабетна кетоацидоза, както и деца, които имат ацидоза за първи път. Факторите, които увеличават вероятността от оток, са: дехидратация, възпаление и кръвни съсиреци.

В резултат на това притокът на кръв към мозъка намалява, възниква каскада от исхемия и реакции на оток. Вътречерепното налягане се повишава, кръвното налягане и сърдечната честота намаляват. Херния на мозъка може да компресира жизненоважни структури в мозъчния ствол. Пациентите с хиперактивна кетоацидоза са изложени на по-голям риск. Високите нива на амоняк в кръвта над 200 μmol / L могат да бъдат индикатор за риска от развитие на вътречерепна хипертония.

При чернодробна енцефалопатия мозъчният оток се причинява от намаляване на перфузионното налягане в мозъчните съдове, оток на астроцитни клетки поради натрупване на амоняк и увеличаване на производството на глутамин. На фона на отока се повишава вътречерепното налягане, развива се исхемична контузия и херния на мозъка.

Често мозъчният оток се развива при деца, които са претърпели хипоксия и имат хидроцефалия. Мозъчният оток може да усложни хода на инсултите и черепно-мозъчната травма.

Патогенеза

Отокът на мозъка е поетапен процес, при който острото нараняване води до цитотоксичен, йонен или вазогенен оток. Какво е оток? Това е комбинация от патогенни механизми. Цитотоксичният оток се характеризира с изчерпване на вътреклетъчния аденозин трифосфат (АТФ), който нарушава активния транспорт на осмолити през клетъчните мембрани. Клетките натрупват натриеви и водни йони.

На повърхността на клетъчните мембрани се нарушава налягането и съотношението на йони, което води до движение на течността в извънклетъчното пространство на мозъчния паренхим от съдовете. Този механизъм се нарича още йонен. При контузии на мозъка активността на йонния канал Sur1-Trpm4 в ендотелните клетки се увеличава, което води до натрупване на течности.

Отделна форма на цитотоксичен оток е вазогенна. Патологията се развива поради повишена пропускливост на кръвно-мозъчната бариера на мозъка след нараняване, отделяне на възпалителни вещества по време на инфекция и увеличаване на свободните радикали. В резултат на това течността се отделя извън клетката заедно с протеините в кръвната плазма..

С развитието на контузията на мозъка тези механизми се заменят и допълват, което води до подуване. Смята се, че отокът се предшества от повишаване на вътречерепното налягане поради фиксирания обем на затворената черепна кухина. В същото време намалява капилярната перфузия - кръвното налягане в съдовете на мозъка. В тъканите липсват хранителни вещества и кислород, развива се хипоксемия.

Класификация

Мозъчен оток възниква поради повишеното съдържание на мозъчна течност. В патогенезата на развитието на оток условно се разделят три форми: цитотоксична, вазогенна и интерстициална или тяхната комбинация.

Вазогенен оток

Вазогенният оток е най-честата форма, причинена от нарушение на кръвно-мозъчната бариера. Плазмените протеини проникват отвъд съдовете, поради което осмотичното налягане инжектира течност в интерстициалното пространство на мозъка. Например, ендотелният растежен фактор, глутаматът и левкотриените увеличават локално пропускливостта на клетките около тумора. Това, заедно със слабостта на съдовите стени, води до проникване на течност с протеини в паренхима на бялото вещество. Подуването в близост до тумори при 65% води до когнитивно увреждане при пациентите поради изместване на мозъчните структури.

Вазогенният оток се провокира от нарушение на съдовата пропускливост и промяна в перфузионното налягане на фона на следните заболявания и състояния:

  • мозъчен абсцес;
  • удар;
  • хиперкапния;
  • енцефалопатия с хипертония;
  • чернодробна енцефалопатия;
  • метаболитни нарушения;
  • диабетна кетоацидоза;
  • Оловно натравяне;
  • височинна болест.

Патогенните микроорганизми при менингит нарушават пропускливостта на кръвно-мозъчната бариера за протеини и натриеви йони. Това води до натрупване на течност в междуклетъчното пространство, както и до подуване на клетките поради пасивна хипоксия. Повишеното вътречерепно налягане нарушава връзките между невроните.

Цитотоксичен оток

Клетъчният или цитотоксичен оток се появява в клетките, без да уврежда кръвно-мозъчната бариера. Патологията се развива след инсулт или черепно-мозъчна травма с увреждане на глиалната тъкан, невроните и ендотелните клетки. Хемостатичният механизъм се нарушава в клетките и в тях се натрупва натрий, нарушава се отделянето на йони извън мембраната. Анионите се опитват да възстановят неутралността на повърхността на мембраната, което води до оток вътре в клетката.

Цитотоксичността е свързана с промяна в йонния баланс на повърхността на клетъчните мембрани в резултат на няколко причини:

  • хипоксична исхемична мозъчна травма (с удавяне, спиране на сърцето);
  • мозъчна травма;
  • метаболитни нарушения на обмена на органични киселини;
  • чернодробна енцефалопатия;
  • Синдром на Рей (остра чернодробна недостатъчност);
  • инфекции (енцефалит и менингит);
  • диабетна кетоацидоза;
  • интоксикация (аспирин, етилен гликол, метанол);
  • хипонатриемия или излишен прием на вода без електролити.

Интерстициален оток

Една от основните причини за интерстициален оток е обструктивната хидроцефалия. Интерстициалният оток се развива поради изтичане на цереброспинална течност от вентрикулите на мозъка в интерстициалното пространство на мозъка. Пациентите с хидроцефалия или менингит са предразположени към тази патология. Повишеното налягане във вентрикулите измества съдържанието на вентрикулите, което води до оток на бялото вещество.

Симптоми на мозъчен оток

Мозъчният оток, в зависимост от степента на промените, може да бъде асимптоматичен или симптоматичен. Тежестта на проявите зависи от възрастта на човека. При децата отокът се компенсира от наличието на фонтанели и следователно симптомите са различни.

Мозъчният оток има различни прояви:

  • промени в съзнанието, включително кома;
  • главоболие и мигрена;
  • епилепсия;
  • интоксикация;
  • чревна обструкция (волвулус, инвагинация)
  • оптичен неврит;
  • хипертрофична пилорна стеноза
  • макроцефалия.

Общите церебрални симптоми са свързани с повишено вътречерепно налягане:

  1. При бавно нарастване пациентите се притесняват от сутрешното главоболие, повръщането без гадене, което е характерно за мозъчните тумори. Настъпва преходно замайване. Поведението се променя бавно: пациентите стават раздразнителни, капризни.
  2. С бързо нарастване болката е пароксизмална, пръсваща, силна. Повръщането не дава облекчение. При пациентите се увеличават сухожилните рефлекси, сърдечната честота и двигателните реакции се забавят. Очните движения се променят, настъпва сънливост, речта и мисленето са нарушени.

С декомпенсация на повишено вътречерепно налягане се развива кома, а при изместване на мозъчните структури нарушение на дишането, сърдечни контракции.

Диагностика на мозъчен оток

Ранната диагностика на мозъчния оток намалява смъртността и подобрява функционалността при пациенти с исхемичен инсулт. Когато се установи патология, се извършва декомпресионна трепанация. Увеличаването на мозъчния оток може да се определи от симптомите на повишено вътречерепно налягане: повишена честота на епизоди на загуба на съзнание, гадене и повръщане, главоболие, зрително увреждане, хемипареза. Сред изброените признаци именно безсъзнанието, свързано с увреждане на ретикуларната активираща система и таламо-хипоталамо-кортикалната ос, се счита за най-важния клиничен параметър. Съзнанието се измерва по скалата на Кома в Глазгоу.

При хеморагичен инсулт има и други критерии за оценка на риска от мозъчен оток. Вероятността от увеличаване на хематома се увеличава с първоначалния си значителен размер, употребата на антикоагуланти и ранното появяване на симптомите. Рискът от оток се увеличава при хипергликемия, високо кръвно налягане, големи размери на хематома и повишено церебрално перфузионно налягане.

Оток и дислокация на мозъка при мозъчна исхемия КТ - мозъчен оток

Лечение на мозъчен оток

Задачата на интензивното лечение е да поддържа дишането и нормалните хемодинамични параметри. Главата на пациента е повдигната на височина от 30 градуса за изтичане на венозна кръв. Започва ранно ентерално хранене.

Използват се следните методи на терапия:

  • изкуствена вентилация на белите дробове със симптоми на мозъчна дислокация;
  • хипервентилация, подлежаща на наблюдение на нивото на насищане на кръвта с кислород;
  • въвеждането на хиперосмоларни разтвори;
  • барбитуратна кома;
  • краниотомия;
  • хипотермия (намаляване на телесната температура).

Протоколите за лечение на отоци зависят от причината. При вазоспазъм е важно увеличаване на обема на кръвната плазма, а при хиперемия - диуретици и хипервентилация.

Консервативни методи

Осмотерапията е основната медикаментозна терапия за мозъчен оток. Рядко се използва за профилактика поради ограничената му ефективност поради ранна употреба. Хиперосмоларните агенти създават вътресъдов осмотичен градиент, който улеснява отделянето на вода. Най-често се използват манитол и хипертоничен физиологичен разтвор. Последното спомага за разширяване на вътресъдовия обем, увеличаване на контрактилитета на сърцето и вътречерепното налягане.

Осмотичната диуреза с манитол може да причини вътресъдова дехидратация и хипотония и трябва да бъде последвана от адекватно заместване на течности с изотонични разтвори. Продължителната многократна употреба на хипертоничен физиологичен разтвор ще доведе до развитие на хиперхлоремична метаболитна ацидоза. Следователно средствата се използват като алтернатива за лечение на симптоматичен мозъчен оток..

Хирургични методи

Хирургичната интервенция избягва смърт в случай на обширни инсулти в полукълба. Особено при пациенти под 60-годишна възраст, ако процедурата се извършва в рамките на 48 часа от появата на симптомите. Декомпресионната хирургия се извършва на ранен етап от развитието на оток, отстранява се кост с диаметър най-малко 12 см. След декомпресия лекарите следят развитието на субдурален кръвоизлив, външен хидроцефалия, предотвратяват инфекция на рани и разминаване на кръвоносните съдове.

Хирургията се използва за отстраняване на маса, която причинява мозъчен оток - интрацеребрален хематом, абсцес или тумор. Хематомите трябва да бъдат отстранени в кората, по-голяма от 3 cm, както и в малкия мозък - повече от 2 cm.

Особености на терапията на цитотоксичен оток

Лечението на цитотоксичен оток се извършва с манитол или друг осмодиуретик. Манитолът се използва интравенозно в доза 0,5-1 g на килограм телесно тегло. Ефективността на осмотичните агенти остава първите 48-72 часа. При цитотоксичен оток те се опитват да не понижават кръвното налягане, ако са запазени механизмите на авторегулация. Разтворите се инжектират интравенозно, за да се увеличи обемът на циркулиращата кръв, извършва се вазопресорна терапия. Подходът се прилага, като същевременно се поддържа кръвно-мозъчната бариера. Барбитуричната анестезия намалява отока. Тиопентал натрий се прилага за понижаване на вътречерепното налягане под 20 mm Hg. ул.

Особености на терапията за вазогенен оток

Вазогенният оток изисква използването на ангиопротективни лекарства. Escinulizinat възстановява тонуса на съдовите стени, засилва реабсорбцията и намалява интерстициалния оток. При вазогенен оток се използват глюкокортикоиди за намаляване на пропускливостта на кръвно-мозъчната бариера. Обикновено дексаметазон се дава едновременно с антибиотици при менингит. Манитолът при вазогенен оток, напротив, увеличава притока на течност в тъканите. За защита на мозъчния паренхим се използват антиоксиданти и средства за подобряване на метаболизма (Actovegin, Cortexin).

Прогноза

Постинсултен мозъчен оток при възрастни се развива под въздействието на редица фактори. Епидемиологичното включва анамнеза за хипертония или коронарна болест на сърцето. Важен клиничен критерий е резултатът по неврологичната скала NIHSS за инсулт над 20 в доминиращото полукълбо или повече от 15 в недоминантното полукълбо. Развитието на гадене и повръщане първия ден след инсулт. Систолично кръвно налягане над 180 mm Hg. първите 12 часа след атаката. Намалени реакции към стимули.

Рискът от мозъчен оток може да се определи чрез ЯМР:

  • запушване на големи артерии;
  • увреждане на голям брой съдове;
  • кръг от аномалии на Уилис.
  • инфаркт фокус повече от 82 ml 6 часа след появата на симптомите;
  • фокусирайте повече от 145 изтичания 14 часа след първите признаци.

При травматични мозъчни увреждания, дори преди хоспитализация, е важно да се започне невропротективна терапия, прилагане на кортикостероиди и диуретици, което подобрява прогнозата при млади пациенти.

Какви възможности за развитие са възможни

В зависимост от разпространението на отока има три синдрома на неговото развитие:

  1. Общо мозъчна - свързана с увеличаване на вътречерепната хипертония. Главоболие, повръщане, зрителни нарушения, намален сърдечен ритъм на фона на повишен SBP и нарушено мислене.
  2. Синдромът на рострокаудалната аккреция е разпространението на отока в кората, подкорковите структури и мозъчния ствол. Когато кората е повредена, се появяват гърчове, подкоркови области - хиперкинези, патологични рефлекси. Нарушеното съзнание означава увреждане на хипоталамуса. Увреждането на стъблото се проявява чрез респираторна депресия и сърдечно-съдова дейност.
  3. Дислокационният синдром се проявява чрез загуба на функцията на околомоторните нерви, скованост на мускулите на тила, нарушено преглъщане.

Когато мозъчният ствол се вмъкне във фораменния магнум, много промени са необратими..

Последици от мозъчен оток

Усложненията на мозъчния оток са свързани с добавяне на инфекция под формата на пневмония, пиелонефрит и менингит. Развиват се трофични разстройства, тромбоза.

Защо едемът е опасен? Когато багажникът е компресиран, може да се развие парализа. Дори след оптимално лечение и възстановяване, слепванията остават в менингите, което води до депресия и главоболие. Последиците от мозъчния оток включват психични разстройства, когнитивен спад.

Предишна Статия

Контузия